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Déclaration d'accident
Fédération française de Cyclotourisme
Identité du blessé
Nom de famille*
Prénom*
Adresse*
Code postal*
Ville*
Numéro de téléphone*
Adresse e-mail*
Date de naissance*
Sexe du blessé*
Féminin
Masculin
Régime de prévoyance
Le blessé bénéficie-t-il d'une sécurité sociale ?*
Non
Oui
Si non, pourquoi ?*
Le blessé bénéficie-t-il d'une mutuelle ?*
Non
Oui
Nom de l'assureur de la mutuelle du blessé*
Le blessé bénéficie-t-il d'une assurance personnelle ?
Individuelle accident
Garantie des accidents de la vie
Autre
Nom de l'assureur*
Le blessé bénéficie-t-il d'une assurance multirisque habitation ?*
Non
Oui
Nom de l'assureur multirisque habitation*
Informations sur la licence
Type de licence*
Aucune
MB
PB
GB
Option A
Option B
N° de licence FFCT*
Option "participation aux cyclosportives"*
Non
Oui
Garanties atteinte corporelle complémentaires
Non
Option 1
Option 2
Indemnité journalières
Non
Oui
Contrat garantie des accidents de la vie GAV
Non
Formule 1
Formule 2
Garanties optionnelles dommages au vélo
Option vol
Option dommage vélo
Identification du club
Nom du club
Code postal*
Téléphone
Adresse e-mail
Autre assurance du club
Circonstances de l'accident
Date*
Code postal*
Ville*
Pays*
Manifestation*
Semaine Fédérale
Semaine Jeune
Autre
Déclaration circonstanciée de l'accident*
Nom et adresse des témoins
Décès de la victime*
Non
Oui
Cause du décès*
Cardiovasculaire
Suite blessures
Dommages corporels*
Non
Oui
Hospitalisation*
Non
Oui
Dommages matériel garantis
Casque
Cardio
Vélo
GPS
Vêtement
Existe-t-il un tiers impliqué*
Non
Oui
Est-ce qu'il y a un véhicule à moteur impliqué ?*
Non
Oui
Nom et adresse du tiers impliqué*
Nom et adresse de l'assureur du tiers impliqué
Constat ou PV*
Aucun
Police/Gendarmerie
Constat amiable/Autre
N° de PV et lieu de Police/Gendarmerie*
Avez vous fait appel à AXA ASSISTANCE*
Non
Oui
N° de dossier ouvert auprès de AXA ASSISTANCE*
Questionnaire
Activité pratiquée au moment de l'accident*
Route
VTT
VTC
Cyclosportive
Tandem
Tricycle
Rando pédestre
Ski de fond
Camping
Trajets vélo
VAE
Autre
Contexte de l'activité pratiquée au moment de l'accident*
Sortie groupée (Club)
Sortie individuelle (hors Club)
Type de voie*
Route
Piste cyclable
Rue
Voie verte
Chemin/sentier
Bande cyclable/accôtement revêtu
Double sens cyclable
Caractéristique*
Intersection
Rond-point
Ligne droite
Virage
Entrée/sortie piste cyclable
Infrastructure*
Ilot central
Obstacle
Ralentisseur
Revêtement défectueux
Gravillons
Largeur voie insuffisante
Chaussée glissante
Sans objet
Type d'accident*
Chute collective
Chute individuelle
Causes*
Malaise
Inattention
Mécanique
Infrastructure
Conditions météo défavorables
Défaut maitrise du tiers
Sécurité*
Néant
Port du gilet jaune
Port du casque
Port du casque et du gilet jaune
Tiers*
Bus
Véhicule léger
Poids lourd
Véhicule agricole
2 roues motorisé
Autre cycliste
VAE
Animal
Piétons/roller
Délit de fuite
Aucun
Sens de déplacement du tiers*
Carrefour (venant de droite)
Carrefour (venant de gauche)
Tiers tourne à droite
A gauche
Sens opposé
Même sens
Entrée de giratoire
Sortie de giratoire
Tiers arrété sur la voie
Piétons traversant
Néant
Pièces à fournir impérativement
Copie de licence
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Copie du recto de la carte d'identité
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Copie du verso de la carte d'identité
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Copie du coupon-réponse de Notice d'Information Assurance FFCT remis au club
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Votre certificat médical initial descriptif de vos blessures
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Copie du constat ou PV
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Facture d'achat du vélo endommagé
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Devis de réparation du vélo endommagé
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Photo du vélo endommagé
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Facture d'achat du casque endommagé
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Facture de remplacement du casque
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Photo du casque endommagé
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Facture d'achat du cardio endommagé
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Photo du cardio endommagé
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Facture d'achat du GPS endommagé
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Devis de réparation du GPS endommagé
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Photo du GPS endommagé
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Facture d'achat du vêtement
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Photo du vêtement endommagé
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Autre(s) élément(s)s
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Attestation sur l'honneur de non souscription à une mutuelle*
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Téléchargez un exemple de déclaration sur l'honneur à remplir
La protection de vos données personnelles
Nous vous informons que les données à caractère personnel recueillies sont nécessaires pour la prise en compte de votre adhésion et la gestion de votre contrat d'assurance. La base juridique du traitement de vos données est donc l'exécution de votre contrat d'assurance et/ou votre consentement quant au traitement de vos données de santé. Nous pourrons ainsi vous adresser des courriers ou emails d'information en lien avec votre contrat sans caractère commercial, en l'absence d'opposition expresse de votre part. Les données personnelles recueillies ne seront pas utilisées à des fins de prospection commerciale. Dans le cadre de la gestion de votre contrat, ces données peuvent être transmises à l'Assureur et/ou être communiquées à des experts, à nos conseils, à nos prestataires et sous-traitants. Ces données sont conservées aussi longtemps que nécessaire pour la gestion de votre contrat et au-delà, à compter de la clôture du dossier, pendant la durée autorisée ou imposée par une disposition légale ou réglementaire. Vous disposez de droits d'accès, de rectification, de limitation du traitement, ainsi que du droit à la portabilité de vos données. Vous pouvez également vous opposer à ce que vos données fassent l'objet d'un quelconque traitement. Dans ce cas, l'exercice de ces droits peut entraîner, au cas par cas, pour AMPLITUDE ASSURANCES Gomis Garrigues, l'impossibilité de gérer votre contrat et donc les prestations liées à celui-ci. À tout moment, vous pouvez exercer vos droits, sous réserve de justifier de votre identité, en contactant le Délégué à la Protection des Données par courrier électronique à l'adresse celine.gomis@amplitude-assurances.fr ou par voie postale à l'adresse suivante : AMPLITUDE ASSURANCES Gomis Garrigues – Délégué à la Protection des Données – 17 Bld de la Gare - 31500 TOULOUSE. Vous disposez également du droit d'introduire une réclamation auprès de la CNIL à l'adresse suivante : CNIL – 3, place de Fontenoy – TSA 80715 – 75334 Paris Cedex 07.
Validation de la déclaration
Nom du déclarant*
Prénom du déclarant*
Qualité du déclarant*
Confirmation de déclaration*
Je certifie que les informations contenues dans la présente demande sont exactes.
Données personnelles*
J'ACCEPTE* qu'en cas d'accident entrainant des dommages corporels, mes données de santés (certificat, feuille de soins, etc…) transmises par mes soins ou celles de la victime représentée soient utilisées par l'assureur et ses prestataires pour ma demande d'indemnisation. Le traitement de ces dernières s'effectue conformément à la législation, dans le respect du secret de la vie privée, du secret médical et professionnel.
Si vous fournissez les renseignements au sujet d'une autre personne, vous vous engagez à l'informer de l'utilisation de ses données personnelles et à obtenir son consentement pour une telle situation en son nom.
* Même si vous donnez votre accord aujourd'hui, vous pouvez retirer ce consentement à tout moment. Ce retrait de consentement ne remettra pas en cause les traitements déjà effectués, mais ne nous permettra pas de vous verser les prestations ultérieures.
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